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13/10/2020

Guatemala: Desconfinamiento sin pruebas PCR

Los datos sobre la cantidad de pruebas a nivel departamental y el tipo de test utilizado para identificar personas contagiadas con COVID-19, evidencian que el Ministerio de Salud podría no tener un panorama real de la situación nacional. ¿Pruebas rápidas para detectar casos nuevos rápido? Sí. ¿Pruebas rápidas para descartarlos? No.

Texto: Gladys Olmstead
Foto: Oliver de Ros
Vizualizaciones: Colaboración con Laboratorio de datos.

Con la pandemia por el nuevo coronavirus, Sars-Cov2, los contagios en Guatemala siguen en escalada diaria, a pesar de las declaraciones de las autoridades gubernamentales. Y la única manera de contrastar los datos oficiales y  confirmar los casos nuevos de personas enfermas es a través de pruebas de diagnóstico. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) utiliza dos tipos de protocolos: el de procesamiento por reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en inglés), y el otro es el conocido como “antígeno” o pruebas rápidas.

Las diferencias entre ambas consisten en el tiempo que toma conocer el resultado, el tipo de procedimiento y la confiabilidad de cada una. Las de PCR tardan más, requieren equipo especializado, tienen más sensibilidad y más especificidad. Por lo que el porcentaje de dar falsos positivos, es menor que el de las pruebas rápidas.

Según los datos del Sistema de Información Gerencial de Salud (SIGSA), del Ministerio de Salud, desde el 1 de julio hasta el 14 de septiembre, el 66.8% de las pruebas que se han realizado en el país han sido de antígeno. Solo una tercera parte de los tests registrados por el MSPAS se hizo con el método PCR, a pesar de ser el más confiable y el protocolo de confirmación a seguir cuando las pruebas rápidas arrojan resultados negativos.

Un ejemplo en el que se observa claramente que no se confirmaron los resultados negativos de las pruebas de antígeno, es la semana epidemiológica 37 comprendida del 6 al 12 de septiembre. En esos días se registraron 9 mil 101 resultados de pruebas rápidas negativas, pero solo 4 mil 680 PCR realizadas a nivel nacional.

Este patrón se ve incluso más claro en algunos departamentos, como se muestra en la visualización “Total tamizados por departamento”. Retalhuleu es el segundo departamento, después de Jalapa, con menos pruebas realizadas, ninguno registra más de 2 mil tests en total del 1 de junio al 14 de septiembre. Pero Retalhuleu es además el departamento con menos pruebas de PCR corridas: solo se realizaron 440, mientras que en Guatemala (el que más pruebas en general registra) se hicieron 45 mil 515 tests de PCR en el mismo período, como se presenta en el mapa “Total pruebas PCR por departamento”.

Si bien existen excepciones como Baja Verapaz y Quiché, entre otros departamentos en los que se registran más pruebas de PCR que antígeno, estos dos ubicados en el noroccidente de Guatemala  están entre los seis que menos pruebas realizan en total, como se observa en el mapa “Total tamizados por departamento”. Y Baja Verapaz es además es uno de los que menos puestos de salud con tan solo ocho en todo el departamento, como se ve en la gráfica “Departamentos con centros de salud equipados”.

Tipo y número de pruebas departamental, directamente relacionado con la red de salud

El ministerio de salud cuenta con 349 servicios de salud con disponibilidad de pruebas de antígenos en todos los departamentos del país. Mientras que solo hay 17 centros públicos con capacidad de correr RT-PCR, distribuidos en nueve de los 22 departamentos: ocho están en el departamento de Guatemala, dos en San Marcos, dos en Quetzaltenango, uno en Zacapa, uno en Santa Rosa, uno en Escuintla, uno en Petén, uno en Alta Verapaz y uno en Sacatepéquez.

Según los registros y un análisis presentado por LabDatos, el tipo de prueba y los departamentos en dónde más se realizan tests de PCR, tiene relación con las capacidades de los centros ubicados en esos territorios: es en los hospitales públicos donde más PCR se corren.

“En 21 departamentos del país se realizan más pruebas de antígeno que PCR. Solo Santa Rosa reporta más PCR, aunque apenas 1,312 PCR desde junio”, expone en su análisis LabDatos y continúa, “en San Marcos, donde se instaló un laboratorio biomolecular por Q1.5 millones para realizar PCR, se reportan desde entonces: 68 tests de PCR por semana”.

Este laboratorio con capacidad para estas pruebas se instaló en el Hospital Nacional de San Marcos en agosto. Y según aseguró el director del hospital, Alfredo Longo, en medios de comunicación del gobierno, “los resultados de las pruebas se podrán obtener en 24 horas y se correrán alrededor de 200 diarios, con la posibilidad de poder aumentar la capacidad, dependiendo de la demanda”. Incluso añadió que las pruebas del Área de Salud del departamento serían canalizadas en el hospital para atender “temprana y adecuadamente”, pero los datos desmienten esas declaraciones.

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¿Pruebas rápidas para detectar casos nuevos rápido? Sí. ¿Pruebas rápidas para descartarlos? No. FOTO: Oliver de Ros.

Las pruebas rápidas sin PCR para confirmar, no sirven

“¿Por qué se prefieren las de antígeno?” pregunta la infectóloga Iris Cazali, mientras explica que esto es lógico si se observa desde dos puntos de vista: “uno es el de salud pública, en el que se busca tener un resultado más rápido. Y el segundo es el costo, porque la de antígeno es más barata que la PCR. Entonces si lo que buscan es detectar a una persona, eso se quiere hacer rápido.”

Sin embargo, sumada a las recomendaciones de la OMS, Cazali advierte que las pruebas de antígeno son una buena opción si se están realizando solamente en casos de persona con síntomas, por la falta de especificidad y sensibilidad que tienen. “Si se están realizando sólo en los sintomáticos, la confiabilidad sube. Pero si se están haciendo en general, no. Porque sabemos claramente que el antígeno da mucho falso negativo”, explica.

Es por esa razón que, según lo que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS) para lograr el control epidemiológico, y lo dicta la Guía Epidemiológica de Covid-19 del MSPAS, se utilizan las pruebas rápidas para detectar Covid-19 en los casos sintomáticos, y siempre se deben confirmar los resultados negativos con PCR.

No-Ficción cuestionó al MSPAS sobre las confirmaciones con PCR de los resultados negativos de las pruebas de antígeno, y la respuesta fue que: “De acuerdo al protocolo, si el paciente tiene síntomas y la prueba de antígeno da resultado negativo, debe realizarse el segundo hisopado en el cual se realizará la prueba molecular (PCR)”.

La falta de cobertura nacional para poder correr pruebas PCR en Guatemala, según los datos, es menos del 35% del total de las pruebas realizadas por el MSPAS. “Esto presenta un riesgo para el control de la epidemia por la posibilidad de falsos negativos que se presentan con pruebas de antígeno y esto puede verse en la positividad por tipo de pruebas: 39% de las pruebas PCR han resultado positivas, mientras que la positividad para pruebas rápidas es de 27%”, explica Óscar Chávez, investigador del Laboratorio de Datos de Guatemala (LabDatos).

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Las pruebas, con la nueva reapertura, no son el indicador más adecuado para gestionar la pandemia. FOTO: Oliver de Ros.

Pruebas sin criterios: una Guía Epidemiológica que no se cumple

Bajo las directrices de la OMS, el Ministerio de Salud especificó dentro de la última actualización de la Guía Epidemiológica que se aceptan las pruebas rápidas como confirmación de contagio, pero no como criterio para descartar. El cumplimiento real de este protocolo no se puede verificar específicamente, pero los datos de los diagnósticos arrojan que no todos los resultados negativos de los tests de antígeno son confirmados con pruebas de PCR.

“El problema es saber si la indicación de la prueba es correcta, ¿le estoy aplicando el antígeno a los sintomáticos verdaderamente o no?”, pregunta la Dra. Cazali sobre la efectividad del testeo que se hace en el país, si se están confirmando las pruebas rápidas negativas y los criterios que se aplican para decidir qué tipo de prueba se aplica. 

A esta pregunta, el MSPAS respondió:

 -De acuerdo a la guía epidemiológica por COVID-19, al 8 de julio del presente año, elaborado por la Jefatura del Departamento de Epidemiología, en su estrategia de muestreo establece que el hisopado se realizará con base a detección de antígenos o la detección de ácidos nucléicos por RT-PCR del cual se establece en el protocolo: confirmar las pruebas de antígeno con resultados negativos con una segunda prueba, de tipo RT-PCR.

Y a la pregunta, ¿por qué aún no se corren 5 mil pruebas diarias? La cartera de salud respondió:

-Los distintos servicios de salud pública se han fortalecido para realizar las pruebas; asimismo, también el IGSS y los laboratorios privados reportan; actualmente se han implementado las unidades móviles que están recorriendo distintos departamentos en lugares públicos y de esa manera acercar los servicios a la población.

Edwin Asturias, el director de la Comisión Presidencial de Atención a la Emergencia Covid-19 (Coprecovid), un ente político y técnico creado por Alejandro Giammattei durante la pandemia, explica un método diferente al que establece la Guía. Según Asturias, lo que buscan es “detectar los casos lo antes posible, aislarlos en sus casas y asegurarse que no infecten a más gente”. Y explica que, al inicio, la prueba de antígeno fue diseñada para los hospitales: “ahí sí les pusimos como condición que si el antígeno era negativo, que les hicieran una PCR al negativo. Porque con una persona hospitalizada, aún con el 25% de probabilidad de falso negativo, me puede infectar al resto de pacientes”.

-¿Los falsos positivos en las comunidades alejadas del servicio de salud no representan un riesgo muy grande?

-Es un riesgo. Pero es más riesgoso no detectar los casos positivos. ¿Cuál es la alternativa? Que no hiciéramos el antígeno, y solo hiciéramos PCR. Entonces reduciríamos a un tercio o menos nuestra capacidad de detección, ¿qué me interesa más detectar los positivos o tener un test perfecto?

Y esta realidad se refleja en los datos. Otro de los hallazgos que resaltan de analizar los datos de SIGSA es que desde junio en adelante la capacidad de correr PCR no ha aumentado, como se observa en la gráfica “Total de pruebas PCR”. Y que la misma estrategia se observa en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), que ha realizado en su mayoría pruebas rápidas a pesar de que su protocolo -basado en la Guía Epidemiológica de Covid-19, del MSPAS- especifica que todos los resultados negativos deben confirmarse con PCR.

Y la limitación para realizar PCR, también se refleja en la práctica de los laboratorios privados autorizados. Hasta el 12 de septiembre el 44% de las pruebas registradas en el Ministerio de Salud fueron realizadas en instituciones privadas. Existen 144 laboratorios, hasta el 2 de octubre, autorizados para realizar tests de diagnóstico del nuevo coronavirus. La mayoría de las pruebas que corren también son de antígeno.

Según el investigador Chávez, “estos datos demuestran una limitada capacidad de testeo en Guatemala que no ha mejorado en los últimos cuatro meses. El rastreo para control de la epidemia que asegure una reapertura segura es imposible con los recursos actuales y la positividad de las pruebas en los últimos 14 días, que es del 20%, lo demuestra”. La visualización “Total pruebas PCR por semana”, muestra los datos positivos comparados con los negativos.

La infectóloga Iris Cazali considera que el MSPAS y la Coprecovid aún pueden utilizar la experiencia de los últimos siete meses, combinada con la de los países europeos que van “adelante” en cuanto a olas de contagios de Covid-19. Pero insiste en que se necesitan tres aspectos básicos para lograr un mejor control y manejo de la pandemia: “primero, voluntad de todos los grupos (vendedores y compradores del Estado para tener acceso a estas pruebas. La segunda es que requerimos de una buena distribución, necesitamos acceso a estas pruebas a nivel nacional. Y la tercera necesitamos de personal apto y capacitado, que considero que sí hay en el país, para poder rastrear y hacer la detección rápida”.

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Hay dos tipos de pruebas, una rápida (de Antigeno) y otra lenta (PCR) para mostrar resultados. Después de la apertura el gobierno de Guatemala realiza mayoritariamente las pruebas de antigeno. FOTO: Oliver de Ros.

 “Un control eficaz de la epidemia depende de una capacidad de testeo (PCR) suficiente, aplicada bajo criterios técnicos. En Guatemala, la capacidad es limitada y aún se desconoce si existe una estrategia. Al final, esto impacta en el número de casos y fallecimientos para entender la epidemia en los territorios debido al subregistro por déficit de testeo”, concluye en su análisis la organización LabDatos.

Uno de los planes más anunciados por la Coprecovid y el MSPAS, y apoyados por los infectólogos incluida Cazali, es ese del rastreo sumado a la masificación de pruebas. “Hoy por hoy, en octubre vamos a terminar de contratar 2 mil rastreadores, de un meta de 3 mil 500. No todos los departamentos han contratado a todos sus rastreadores pero en el área metropolitana, por ejemplo, ya hay suficientes”, explica Edwin Asturias sobre este plan.

Así como en los primeros meses, el desabastecimiento era la principal preocupación, seguido por el colapso del Laboratorio Nacional y la presa de más de 7 mil pruebas en espera. Ahora se presenta el uso de pruebas rápidas para detectar contagios en menos tiempo, pero si estos resultados no se confirman con los tests más específicos, se genera un nuevo problema.

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