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31/08/2020

Salud: el derecho que el Congreso dejó de proteger

El sistema de salud pública se ha degradado durante décadas sin que el poder legislativo lo haya evitado. En los últimos diez años sólo se aprobaron dos leyes encaminadas a proteger la salud de la población.

Texto: Asier Andrés
Foto: Oliver de Ros

Comenzaba marzo y la economía y los sistemas de salud de muchos países parecían caminar hacia el colapso con la llegada de la COVID-19 a cada región del planeta. El Congreso de la República de Guatemala reaccionó rápido. Trabajaron a ritmo frenético y llegaron a acuerdos.

En un mes y medio aprobaron una veintena de decretos de ley destinados a afrontar la situación generada por la pandemia del nuevo coronavirus. 

El gobierno dispondría de más fondos que nunca antes para gastar y hacer frente a la pandemia. Se entregarían miles de millones de quetzales de fondos públicos a empresas y trabajadores. Se aprobaron emisiones de deuda pública, préstamos con instituciones internacionales, ampliaciones presupuestarias, nuevos programas de protección social. 

Por una vez, los diputados fueron aplaudidos. Habían pensado en la salud de todos los guatemaltecos. “El Congreso procuró con sentido de urgencia la aprobación de decretos clave (...). La coyuntura ha alterado las relaciones en el círculo virtuoso en el cual el legislador fiscaliza al funcionario público, este implementa políticas públicas para el ciudadano y finalmente este observa el desempeño de su representante en el Congreso”, escribió en un boletín el Instituto Nacional Demócrata, una organización que monitorea al legislativo.

Los diputados parecían haber entendido la magnitud de la crisis que se avecinaba y respondían con medidas de protección. “La presencia en el país del coronavirus constituye una catástrofe o desastre público para la sanidad de la población guatemalteca y para la economía del país”, se afirma en el preámbulo al decreto 13-2020, uno de los más importantes aprobados al comienzo de la pandemia.

El legislativo hablaba del problema sanitario y el económico como si ambos tuviesen la misma importancia. Pero al analizar las decisiones que se tomaron en esas semanas queda patente un hecho: para los diputados fue más importante aprobar medidas para proteger la economía que la salud.

De los Q14 mil millones de presupuesto extra que según el Sistema de Contabilidad Integrado (Sicoin), el Congreso destinó a la atención de la emergencia, solo Q1 mil 500 millones fueron dirigidos al Ministerio de Salud, algo más del diez por ciento de los fondos.

De los siete préstamos externos que se aprobaron por USD $1 mil 200 millones, sólo una cuarta parte, unos USD $300 millones se destinaron específicamente a fortalecer la infraestructura del Ministerio de Salud en el largo plazo. 

La emergencia causada por la COVID-19 hacía que el sistema sanitario corriera el riesgo de colapsar, pero ni en esas circunstancias, la atención sanitaria parecía ser la preocupación principal del Congreso.

Lo sucedido entonces es el reflejo de la importancia que en las últimas dos décadas los diputados han asignado a los temas relacionados con la salud.

Para este reportaje se analizaron los decretos aprobados en el Congreso entre 2003 y 2019, los préstamos que se aprobaron y las iniciativas de ley que se presentaron en el mismo periodo. 

Los registros muestran que desde 2003, sólo se aprobaron nueve leyes significativas relacionadas con temas sanitarios y en la última década sólo dos. Y muchas leyes fundamentales que podrían haber mejorado la calidad de la atención en la crisis de 2020 quedaron engavetadas. Menos del 10 por ciento del endeudamiento autorizado por los diputados fue destinado al Ministerio de Salud.

A diferencia de otras áreas como la educación primaria, que en la actualidad alcanza a casi toda la infancia, o el Ministerio Público, cuyo presupuesto se dobló en los últimos cinco años, la salud no ha registrado progresos semejantes. 

En documentos oficiales, el Gobierno ha sostenido que “no existe evidencia de que Guatemala, como Estado, haya abandonado la garantía del derecho a la Salud”, como se afirma en un informe del Ministerio de Salud de 2017. 

Sin embargo, al analizar la actividad parlamentaria en esta materia e informes sobre la situación del sistema sanitario público, la salud se revela más bien como una causa perdida, una necesidad tan postergada, que ya pocos grupos políticos consideran rentable promover.

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Ni los hospitales, ni los centros de salud disponen de recursos para renovarse, comprar equipo o evitar que los pacientes tengan que pagar por las pruebas o los insumos necesarios para curarse.

Un sistema que debería doblarse

Cuando hace dos años el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), unas de las entidades que más ha financiado al país, realizó una de sus últimas evaluaciones del sistema sanitario en Guatemala, el panorama que ofrecieron fue devastador. En el documento abundan expresiones como “inminente colapso de la red hospitalaria” o “escasez crítica”.

El Ministerio de Salud, que debe proveer servicios a alrededor del 80 por ciento de los guatemaltecos, carece de casi todo: personal, infraestructura o insumos. 

Médicos que atienden pacientes, en 2016, según los datos recopilados por el BID, había unos seis mil, menos de medio doctor por cada mil habitantes (El Salvador tiene 1.5; Cuba ocho). Además, algo más de la mitad de ellos se concentran en los hospitales y especialmente en los grandes hospitales que el Ministerio de Salud tiene en la capital, donde trabajan alrededor de 2 mil de ellos. 

Mientras, en los centros de atención primaria (los puestos de salud) solo hay unos 180 profesionales y en los centros de atención secundaria (centros de salud, que ofrecen más servicios), unos 2,100 para un país de 15 millones de habitantes.

Si alguien cae enfermo y no puede desplazarse a un hospital, lo más probable es que nunca sea atendido por un médico del Ministerio de Salud. Los sistemas primario y secundario, en realidad, son sostenidos por los auxiliares de enfermería y los enfermeros.

Pero aún estos son insuficientes. La tasa de personal sanitario (que incluye médicos, enfermeros y auxiliares) por cada mil habitantes es de algo más de dos. Para cumplir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible de Naciones Unidas en materia de salud, el MSPAS debería más que duplicar su personal sanitario; contratar a otras 19 mil personas, entre médicos, auxiliares y enfermeros, calcula el BID.

Los puestos de salud, que constituyen el primer nivel de atención, también necesitarían más que duplicarse. En 2016 había uno cada 12 mil habitantes, y sería necesario que el promedio nacional fuese de uno por cada 5 mil habitantes, recomienda el BID. Esto implicaría construir algo más de mil puestos de salud.

Los centros de salud, el segundo nivel de atención, están mejor. Pero aún así, están desigualmente distribuidos por el territorio (en Jutiapa hay uno cada 22 mil habitantes y en Alta Verapaz, uno cada 62 mil) y en su mayor parte, carecen de recursos. 

En estos centros, aunque hay más médicos que en el nivel primario, suelen escasear las ambulancias y los pacientes siguen teniendo que costear por su cuenta exámenes, pruebas o medicamentos. 

En un sistema en el que faltan centros de atención primaria y secundaria y los médicos están casi ausentes, de manera inevitable, el tercer nivel, los hospitales, están colapsados. Sus salas están inundadas de pacientes y sus finanzas extenuadas. Como les sucede a los centros de salud, los hospitales tampoco disponen de recursos para renovarse, comprar equipo o evitar que los pacientes tengan que pagar por las pruebas o los insumos necesarios para curarse.

Entre 1975 y 2018 el Ministerio de Salud solo construyó nueve hospitales en todo el país, pese a que en ese periodo la población se duplicó.

El BID estima que sería necesario, primero, invertir unos Q2 mil millones solo en rehabilitar y equipar los 44 hospitales existentes en 2018 (ahora son 46). Y después, construir otras 8,800 camas adicionales. Esto significa más que duplicar el número que existe en la actualidad.

Asumiendo que la construcción de una cama actualmente cuesta unos USD $93 mil dólares, según los cálculos del BID, lograr esto requeriría unos unos Q6 mil 300 millones.

En los últimos años, el Ministerio de Salud ha dedicado alrededor de Q200 millones anuales a la construcción de infraestructura. A ese ritmo serían necesarios 31 años para ejecutar el plan.

Pero los males no son sólo producto de la ausencia de recursos. Como señala el BID en su estudio, hay también graves problemas de organización. Los niveles primario y secundario están desconectados entre sí y de los hospitales. Un paciente de un puesto de salud no puede lograr una cita en un centro de salud o en la consulta externa de un hospital. No se miden las listas de espera, ni el desempeño de los médicos. A pesar de que Guatemala es un Estado multicultural, el Ministerio apenas incorpora esta perspectiva en su gestión.

“La escasa oferta de servicios de salud es tan aguda que deberán desarrollarse esfuerzos que superen al sector salud y trasciendan a instancias de Estado con compromisos que permitan mejorar el actual sistema”, concluyeron los analistas del BID.

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Los registros muestran que desde 2003, sólo se aprobaron nueve leyes significativas relacionadas con temas sanitarios y en la última década sólo dos.

Desde el hemiciclo. 

Ante semejantes carencias, los temas sobre los que legislar en materia de salud son numerosos. Sin embargo, al analizar la actividad legislativa entre 2003 y 2019 se evidencia que los problemas principales del sistema se han abordado en contados decretos de ley.

En los últimos 17 años se aprobaron casi 700 leyes que entraron en vigor. De ellas, 29 fueron leyes relacionadas con la salud. 

Entre estas 29, nueve fueron textos que introdujeron regulaciones significativas al sistema sanitario y otros cinco fueron préstamos destinados a financiar políticas de salud o nutrición. 

El resto consistió en la aprobación de donaciones internacionales, exenciones de aranceles para importar, por ejemplo, ambulancias o leyes sobre asuntos de menor importancia como el envasado de gases hospitalarios o el uso de esteroides en la medicina estética.

El periodo más prolífico, como se pudo comprobar para este reportaje, fue entre 2003 y 2010. En 2003, por ejemplo, los diputados reformaron el Código de la Salud para garantizar la gratuidad de la atención en el sistema público. Fue la última ocasión en que se modificó esta ley, la principal que regula el sistema sanitario.

Dos años después, en 2005, se aprobó la Ley de Acceso Universal a la Planificación Familiar que obligó, por primera vez, al Estado a proveer anticonceptivos a las mujeres y aseguró su financiamiento con ingresos del impuesto sobre bebidas alcohólicas.

Ese mismo año, el Congreso aprobó la Ley de Seguridad Alimentaria, que reconoció el derecho a una nutrición suficiente y adecuada y creó la Secretaría de Seguridad Alimentaria para atender la malnutrición, uno de los más graves problemas que afronta Guatemala.

En 2007 se reguló la profesión de la enfermería, el grupo más numeroso de trabajadores del sistema de salud. En 2008, se endurecieron las leyes contra el consumo de tabaco. Desde entonces está prohibido fumar en la mayoría de espacios cerrados.

En 2010, se aprobó una de las piezas legales más importantes de los últimos tiempos: la Ley de Maternidad Saludable, que pretendió reducir las tasas de mortalidad de embarazadas y recién nacidos que ha sufrido el país. Este decreto obligó al Ministerio de Salud a ofrecer una serie de servicios a las mujeres durante el embarazo y el puerperio, el periodo de 42 días después del nacimiento. 

Además, creó dos tipos de centros de salud de segundo nivel, los Centros de Atención Permanente y los Centros de Atención Materno Infantil, de los que en la actualidad existen unos 190 en el país y que ofrecen atención especializada a embarazadas y recién nacidos.

Esta ley también establece que las mujeres tienen derecho a ser atendidas en su idioma materno, a estar acompañadas durante el parto, a parir en posición vertical si así lo desean y a que las comadronas tradicionales estén presentes en los centros de salud. Además, obligó al Estado a invertir un 15 por ciento de la recaudación del impuesto al alcohol en esta política.

A partir de entonces, el ritmo de creación de normas se ralentizó. En los nueve años siguientes, durante los gobiernos de Otto Pérez y Jimmy Morales, solo entró en vigor una ley significativa relacionada con la salud. 

Fue en 2017, cuando fue aprobada la Ley de Alimentación Escolar. Esta norma institucionalizó un programa del Ministerio de Educación, ya existente desde 2008, que consiste en entregar una refacción a los alumnos de primaria para mejorar su nutrición. 

La nueva ley lo hizo obligatorio y, además, estableció que el monto a invertir debe ser de cuatro quetzales diarios por alumno, que se obtienen de un porcentaje determinado de la recaudación del IVA. Antes, la asignación era de Q1.60 diarios en escuelas rurales y de Q1.10 en las urbanas y, dado que no había una fuente de financiación fija, era frecuente que no se cumpliera la entrega de los fondos. 

Gracias a esta ley, en la actualidad, la refacción escolar es una de las políticas sociales principales del país. Este año cuenta con un presupuesto de casi Q1 mil 900 millones, más que el presupuesto total del Ministerio de Agricultura, por ejemplo.

El otro campo en el que actuó el Congreso fue en la aprobación de préstamos externos, principalmente para financiar infraestructura sanitaria. Pero, como ocurre con la legislación, su desempeño fue limitado. 

Entre 2003 y 2019, los diputados aprobaron endeudamiento con instituciones como el Banco Mundial, el BID o el BCIE, por unos USD $6,200 millones, según información oficial del Ministerio de Finanzas. Sin embargo, algo menos del 10 por ciento de ese monto se destinó al Ministerio de Salud. Para construir carreteras, por ejemplo, se asignó más del doble de dinero que para proyectos de salud o nutrición. 

Esta es una tendencia histórica. Una base de datos de todos los proyectos del BID aprobados en Guatemala desde la década de 1970 muestra que la salud fue la séptima área en orden de inversión. Transporte, energía o apoyo al sistema financiero fueron considerados más prioritarios que la salud.

Además, algunos de los proyectos de salud que sí se aprobaron estuvieron envueltos en casos de corrupción protagonizados por los propios diputados. 

Según la investigación del caso Asalto al Ministerio de Salud, presentado por la fiscalía el año pasado, los legisladores o ex legisladores Luis Fernando Pérez, Boris España, Roberto Kestler o Estuardo Galdámez pactaron comisiones a cambio de obras financiadas con préstamos destinados a hospitales.

Esto sucedió con la construcción del hospital de Villa Nueva, en el departamento de Guatemala, uno de los mayores centros de este tipo construidos en las últimas décadas. También en el caso del hospital de Rabinal, Baja Verapaz. Ambos fueron financiados con préstamos del BID y el BCIE, que los propios diputados implicados habían aprobado.

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En un sistema en el que faltan centros de atención primaria y secundaria y los médicos están casi ausentes, de manera inevitable, el tercer nivel, los hospitales, están colapsados.

Lo que pudo ser

La legislación aprobada en materia sanitaria en los últimos años fue escasa. Pero eso no significa que los diputados no se interesaran por el tema. Algunos sí lo hicieron. Algunos presentaron iniciativas al pleno del Congreso que de haberse aprobado, habrían contribuido a cambiar la situación de la salud pública y quizá preparado mejor al país para la pandemia.

Entre 2003 y 2019, se presentaron al menos 32 iniciativas de ley relacionadas con la salud que o bien fueron ignoradas o no contaron con los votos suficientes para entrar en vigor. Muchas de ellas no contaban con consensos amplios detrás o asesoría de expertos. Otras solo buscaban cambios muy limitados o algún rédito político. 

El expresidente de la comisión de salud, Luis Hernández Azmitia presentó en 2017 la llamada Ley de Salud por Impuestos, que buscaba que empresas fueran exoneradas del Impuesto sobre la Renta, a cambio de construir puestos de salud para la población en las comunidades donde operan. 

Roberto Villate, ex jefe de bancada de Líder, propuso en 2012 una reforma al Código de Salud para que se prohibiera la entrada a bares y discotecas a personas que ya estaban ebrias y a mujeres embarazadas. Y en 2014, Villate propuso otra reforma para que los ancianos beneficiarios del Aporte al Adulto Mayor que su partido había impulsado, fuesen atendidos en los hospitales del Seguro Social, aunque no fueran afiliados. 

Mario Estrada, en la actualidad preso en Estados Unidos por narcotráfico, promovió en 2005 una reforma para permitir que empresas de tabaco y alcohol se anunciaran en eventos deportivos. “Comprobado está que los mayores patrocinadores del deporte son las empresas de venta de cigarrillos o licores, proporcionando los medios necesarios para el desarrollo efectivo del deporte guatemalteco”, razonaba el diputado.

El legislador Eduardo Zachrisson Castillo, cuya familia está ligada a la Cervecería Centroamericana, quiso reformar el Código de Salud en 2005 para que se prohibiera la importación de cerveza que no tuviera una caducidad mayor a seis meses. Era su forma de proteger la salud de los guatemaltecos. 

Pero entre todas estas iniciativas, también surgieron algunas que buscaban cambiar el sistema de salud pública. Una de las más importantes, que fue impulsada sin éxito en dos ocasiones, fue la 4216, Ley de Cobertura Universal. 

Esta propuesta busca que la atención del Ministerio de Salud llegue realmente a la población y que esta sea gratis. La iniciativa pretende que el Estado establezca un catálogo de servicios que el Ministerio debe proveer, que se calcule cuánto cuesta por persona proveer estos servicios, y después que estos se financien con fondos públicos. “El Estado solo ofrece lo que dispone, no lo que requiere el ciudadano”, afirma el texto en su preámbulo.

La primera versión de esta iniciativa fue presentada en 2010 por el diputado Victor Manuel Gutiérrez Longo, un doctor y exministro de Salud entre 2006 y 2007, durante la presidencia de Oscar Berger. 

En esta primera versión se establece que el año siguiente de la entrada en vigor de la norma el presupuesto del Ministerio de Salud debe ser equivalente al tres por ciento del PIB y en el décimo año, al seis por ciento.

De haber entrado en vigor en 2010 esta ley, hoy el presupuesto del Ministerio de Salud sería de casi Q30 mil millones. Este año el Ministerio de Salud tuvo su presupuesto más alto de la historia pero no alcanzó los Q10 mil millones.

La magnitud del cambio que implicaba aprobar esta ley hizo que durante años durmiera en el trámite parlamentario. Pero en 2016, diputados del partido UNE y de Todos, entonces encabezado por Roberto Alejos, la revivieron y presentaron de nuevo al pleno.

Aunque en sus objetivos la ley se mantuvo intacta, la nueva versión moderó sus objetivos de financiación. En su nueva redacción la iniciativa exige que el presupuesto del Ministerio de Salud debe incrementarse hasta alcanzar un 3.5 por del PIB en el décimo año posterior a su aprobación. Si en 2020 el Ministerio de Salud contase con un presupuesto equivalente al 3.5 del PIB, este sería de unos Q17 mil millones. 

Pero como le sucedió a su antecesora, esta iniciativa también quedó engavetada a pesar de que instituciones como la Organización Panamericana de la Salud, el Colegio de Médicos o Usaid la respaldaron. De hecho, a penas, se llegó a producir un debate público sobre la necesidad de esta ley.

Otras iniciativas importantes corrieron la misma suerte. 

En su propuesta de reforma fiscal de 2009, el entonces ministro de Finanzas, Alberto Fuentes Knight, propuso que el Ministerio de Salud contara con una asignación adicional de, primero, Q300 millones y, después, de Q200 millones anuales. El dinero se obtendría de un incremento al Impuesto de Solidaridad y a los de Papel Sellado y Timbres Fiscales. La propuesta, que contó con una férrea oposición del sector privado organizado, tampoco logró respaldo de una mayoría en el Congreso.

El diputado Gutiérrez Longo, primer impulsor de la Ley de Cobertura Universal, también presentó una iniciativa en 2005 para reconocer e incorporar la medicina tradicional maya al sistema de salud. Iniciativas similares, se repetirían después, como una de 2018 encaminada a reconocer el trabajo de las comadronas. Pero ninguna prosperó.

Carlos Humberto Herrera Quezada, diputado por Huehuetenango, quiso en 2014 crear una ley que fijara precios máximos de venta al público para los medicamentos. Su iniciativa preveía la creación de una Agencia Nacional de Medicamentos que garantizara que los fármacos vendidos en el país estén disponibles a un precio no superior al promedio en Centroamérica. “Los guatemaltecos son víctimas de una gratuidad de la salud, que el Estado no puede proveer satisfactoriamente y los sujeta al pago de servicios externos con costos de mercado”, argumentaba en su iniciativa el diputado, para justificar la necesidad de regular el precio de las medicinas. 

Poco tiempo después de presentar esta iniciativa, el diputado Herrera aseguró ser víctima de amenazas. Según declaró a la prensa, recibió varios emails en los que se le exigía “que no siga con esa ley porque me puede pasar algo a mi familia, hijos”. 

Se formaron mesas técnicas para discutir la ley en las que participaron representantes de la industria farmacéutica. Pero estos, de manera sútil, dejaron entrever su rechazo. “Estamos buscando la manera de superar y mejorar la iniciativa”, dijo Rodolfo Lambour, representante de la Federación Centroamericana de Laboratorios Farmacéuticos (Fedefarma).

Finalmente, la iniciativa tuvo escaso recorrido parlamentario.

En las últimas semanas, mientras la pandemia avanzaba en el país, surgió entre algunos diputados el debate sobre la necesidad de que Guatemala contara con una Ley de Vacunación,que asignara fondos cada año para comprar vacunas y que facilitara una eventual campaña de vacunación contra la covid-19. El actual presidente de la Comisión de Salud, Nery Mazariegos, comenzó a promover una iniciativa de ley, que calificó como “muy importante para proteger la vida”. La iniciativa, la 5342, llevaba tres años engavetada en el Congreso. 

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El ex-diputado, y ex-presidente de la comisión de salud, Luis Hernández Azmitia presentó la llamada Ley de Salud por Impuestos, que buscaba exonerar impuestos a cambio de construir puestos de salud..

Un asunto privado

El sistema de salud público se ha ido degradando en los últimos años pero, paradojicamente,el gasto en salud se ha disparado. Quienes han asumido el costo han sido los ciudadanos con el dinero de su propio bolsillo. Mientras que el presupuesto del Ministerio de Salud se ha mantenido estable en un uno por ciento del PIB en las últimas dos décadas, el dinero invertido por los ciudadanos en fármacos o servicios médicos ha ido creciendo. 

Según un reciente informe del Ministerio de de Salud, lo que los ciudadanos gastaban en su salud en 1995 equivalía al 2.4 por ciento del PIB. Para 2017, esa cifra había alcanzado el cuatro por ciento: casi Q17 mil 500 millones.

En la actualidad, la mayoría de lo que la sociedad en su conjunto gasta en salud, casi siete de cada diez quetzales, lo desembolsan particulares, según el mismo reporte. El resto, corresponde a lo invertido por el Ministerio de Salud y el Seguro Social.

A pesar de lo que afirman las leyes o la Constitución, la salud es algo que, en gran parte, los ciudadanos financian con su bolsillo, no a través de sus impuestos. 

En 2017 los guatemaltecos gastaron más de Q5 mil millones solo en medicamentos, según el reporte del Ministerio de Salud. Mientras, que el Ministerio de Salud y el Seguro Social invirtieron en el mismo rubro Q3 mil 800 millones. 

En consultas con médicos privados, los ciudadanos emplearon Q6 mil 400 millones, más que el presupuesto de todos los hospitales del Ministerio de Salud en ese año.

Cuando a comienzos de agosto el presidente Alejandro Giammattei dijo que su gobierno estaba ya “superando” la pandemia y que ahora “la responsabilidad se la trasladaban a la gente”, sus palabras causaron indignación y fueron muy criticadas en medios de comunicación o redes sociales. 

Pero el presidente solo hizo explícito algo que las estadísticas muestran desde hace años: que la salud es una cuestión más privada que pública. Muchos ciudadanos ya lo han asumido. Muchos legisladores también.

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